高額療養費

• 高額療養費とは1カ月（月の1日から月末まで）に支払った医療費が一定の額（自己負担限度額）を超えたとき、超えた分が払い戻される制度です。
• 交通事故など、第三者が原因となる傷病は、高額療養費支給の対象になりません。
• 払い戻し金額の計算は「1カ月に支払った医療費」―「一定の額」です。
• 入院時の食事代、差額ベッド代などの保険外負担分の金額は高額療養費の対象になりません。
• 月の途中で75歳になった場合、その月の「一定の額」は、2分の1になります。

高額療養費の申請手続きが簡素化されます

70歳未満の人の場合｜70歳から74歳の人の場合｜高額療養費の手続きについて｜高額療養費の「申請手続きの簡素化」について｜その他

70歳未満の人の場合

所得区分	基礎控除後の総所得金額等	3回目までの1カ月あたりの自己負担限度額	4回目以降の自己負担限度額
ア	901万円超	252,600円＋（医療費―842,000円）×1％	140,100円
イ	901万円以下600万円超	167,400円＋（医療費―558,000）×1％	93,000円
ウ	600万円以下210万円超	80,100円＋（医療費―267,000円）×1％	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

注意点

所得の申告をしていない人は所得が不明なため、所得区分「ア」として扱われることになります。前年に所得がないなどの理由で確定申告が必要ない人も、必ず市県民税の申告をしてください。

住民税非課税世帯

同じ世帯の世帯主および全ての国民健康保険加入者が住民税非課税の世帯の人。

4回目以降とは

過去12カ月間に、ひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合。

高額療養費の計算方法（70歳未満）

• 1人ずつ計算します。
• 1つの病院、診療所ごとに計算します。
• 同じ病院、診療所で、内科などと歯科がある場合、歯科は別に計算します。
• 同じ病院、診療所でも、外来と入院は別に計算します。
• 21,000円以上の自己負担額は合算できます。合算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。

70歳から74歳の人の場合

区分	所得区分	外来（個人ごと計算）	外来＋入院
現役並み3	課税所得690万円以上	252,600円＋（医療費-842,000円）×1％(多数回140,100円）
現役並み2	課税所得380万円以上	167,400円＋（医療費-558,000円）×1％(多数回93,000円）
現役並み1	課税所得145万円以上	80,100円＋（医療費-267,000円）×1％(多数回44,400円）
一般	課税所得145万円未満	18,000円 (年間上限144,000円）	57,600円 （多数回44,400円）
住民税非課税世帯2	住民税非課税	8,000円	24,600円
住民税非課税世帯1	住民税非課税 （年金収入80万円以下など）		15,000円

注意点

所得の申告をしていない人は所得が不明なため、所得区分「一般」として扱われることになります。前年に所得がないなどの理由で確定申告が必要ない人も、必ず市県民税の申告をしてください。

現役並み所得者

• 同じ世帯に一定以上所得（145万円以上）の70～74歳の国民健康保険被保険者がいる人。
• ここでいう所得は、所得控除（社会保険料控除や医療費控除など）後の金額になりますので、ご注意ください。

住民税非課税世帯2

同じ世帯の世帯主および全ての国民健康保険加入者が全て住民税非課税の人。

住民税非課税世帯1

住民税非課税世帯で、世帯全員の所得が0円（年金所得は控除額を80万円として計算）となる人。

高額療養費の計算方法（70歳から74歳）

1. 個人単位で外来分を計算し、外来の限度額を適用します。
2. 世帯単位で外来と入院分を計算し、外来＋入院の限度額を適用します。
3. 同一世帯に70歳未満の人がいる場合、21,000円以上の自己負担額が合算対象となりますが、その場合70歳未満の限度額を適用します。

高額療養費の手続きについて

焼津市の国民健康保険加入者が高額療養費に該当した場合は、診療があった月の2カ月後以降に世帯主に申請書を送付します。

申請に必要なもの

• 市から送付された「高額療養費支給申請書」
• 申請者（世帯主）の認印（朱肉を使うもの）、または代理人が申請する場合は代理人の認印
• 届出人の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）
• 申請者（世帯主）名義の振込先がわかるもの
• 申請者（世帯主）のマイナンバーがわかるもの（詳細は医療給付のマイナンバー制度についてのページをご覧ください）
• 受診した人（入院した人、高額医療を受けた人）のマイナンバーがわかるもの

振込先を世帯主以外にする場合

詳細は医療給付の振込先を世帯主以外にする場合のページをご覧ください。

申請期限（時効）についてご注意

申請期限（時効）は、申請書の発送から2年間です。

申請場所

• 詳細は医療給付の各医療給付の申請場所のページをご覧ください。

高額療養費の「申請手続きの簡素化」について

高額療養費の支給申請手続きは、該当となった月ごとに毎回申請が必要ですが、被保険者の負担を軽減することを目的として、高額療養費の手続きが簡素化（高額療養費の自動払戻）を行います。これにより、実質的な申請を初回のみとし、2回目以降の申請を省略することができます。

手続きの方法

高額療養費の支給対象となった場合は、高額療養費支給申請書を送付します。

申請いただいた翌月以降に発生した高額療養費は、ご指定いただいた口座に自動的にお振込みします。

解除について

下記に該当する方は、簡素化の対象とならず、自動払戻は解除となります。支給を受けるには従来通り送付された申請書の提出が必要です。

• 国民健康保険税の滞納がある
• 指定口座への振り込みができない
• 世帯主が変更または死亡等の異動が生じた
• 簡素化を取り止める申し出があった場合

振込先口座を変更したいとき

国保年金課給付担当または大井川市民サービスセンター窓口で手続きが必要です。

（手続きに必要なもの）

• 申請者（世帯主）の保険証
• 申請者（世帯主）の認印（朱肉を使うもの）、または代理人が申請する場合は代理人の認印
• 届出人の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）
• 申請者（世帯主）名義の振込先がわかるもの

その他注意事項について

• 第三者行為又は業務上の事故による傷病により診療を受けた場合は、ご連絡をお願いします。
• 自動払戻を適用中は、支給がある場合のみ支給決定通知書を送付しますが、支給がない場合は通知等の送付はありません。
• 自動払戻を適用中は、高額療養費申請手続きのご案内や支給申請書は送付されません。
• 所得区分の変更等があったときには、既に支給した高額療養費の返還をお願いする場合があります。
• 対象者が75歳到達により後期高齢者医療制度へ移行した場合には、後期高齢者医療制度において、別途高額療養費の手続きが必要となります。
• 他の健康保険（社会保険など）に切り替えた場合には、加入する健康保険において、別途高額療養費の手続きが必要となります。

その他

限度額適用認定証について

• 医療費が高額になる場合、この認定証の交付を受け、病院窓口での支払いを上の表の限度額までにする方法もあります。
• 詳しくは限度額適用認定証のページをご覧ください。

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ページ更新日：2024年2月7日