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地域密着型サービス事業所の指定申請等について

地域密着型サービス事業の規則等について

地域密着型サービス事業者が遵守すべき基準及び指定申請等に関する規則は下記のとおりです。

地域密着型サービスの事業の実施にあたっては規則の内容を必ずご確認ください。

(令和6年度改正内容の反映にはしばらくお待ちください。)

地域密着型サービス事業所の指定申請(新規、更新)について

地域密着型サービスを開始するには市の指定を受ける必要があります。新規指定申請の前に必ず市担当へご相談ください。また、指定の有効期限は6年ですので、6年ごとに指定更新をする必要があります。

新規指定、指定更新の手続きについては次の案内をご確認ください。

提出書類

  1. チェックシート
  2. 指定申請書または指定更新申請書
  3. 付表
  4. チェックシートに記載のある添付書類

チェックシート

サービスごとに、チェックシートにより必要書類を確認し、チェックシートも提出してください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 チェックシート(ワード:85KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:121KB)(別ウインドウで開きます)
夜間対応型訪問介護 チェックシート(ワード:84KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:116KB)(別ウインドウで開きます)
地域密着型通所介護 チェックシート(ワード:94KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:132KB)(別ウインドウで開きます)
(介護予防)認知症対応型通所介護 チェックシート(ワード:93KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:133KB)(別ウインドウで開きます)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 チェックシート(ワード:108KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:141KB)(別ウインドウで開きます)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 チェックシート(ワード:107KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:138KB)(別ウインドウで開きます)
地域密着型介特定施設入居者生活介護 チェックシート(ワード:103KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:138KB)(別ウインドウで開きます)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 チェックシート(ワード:106KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:144KB)(別ウインドウで開きます)
看護小規模多機能型居宅介護 チェックシート(ワード:109KB)(別ウインドウで開きます) チェックシート(PDF:147KB)(別ウインドウで開きます)

指定申請書、指定更新申請書

指定申請書(第1号様式) 指定申請書(エクセル:30KB)(別ウインドウで開きます) 指定申請書(PDF:122KB)(別ウインドウで開きます)
指定更新申請書(第6号様式) 指定更新申請書(エクセル:27KB)(別ウインドウで開きます) 指定更新申請書(PDF:62KB)(別ウインドウで開きます)

付表

申請するサービスの様式を使用してください。

付表(地域密着型サービス事業所用)

付表(エクセル:236KB)(別ウインドウで開きます)

付表(PDF:892KB)(別ウインドウで開きます)

添付書類の様式

チェックシートに記載のある添付書類の内、標準様式、参考様式は次のとおりです。

なお、給付費算定に係る届出書類については、下記「地域密着型サービス給付費算定に係る体制等に関する届出(加算等の届け出)について」をご覧ください。

従業者の勤務の体制及び勤務状況一覧表 標準様式1(エクセル:120KB) 標準様式1(PDF:28KB)
(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は上記またはこちらの様式(エクセル)を使用してください)
管理者経歴書 標準様式2(エクセル:19KB) 標準様式2(PDF:30KB)
平面図 標準様式3(エクセル:14KB) 標準様式3(PDF:22KB)
設備等備品一覧 標準様式4(エクセル:14KB) 標準様式4(PDF:26KB)
苦情処理概要 標準様式5(エクセル:12KB) 標準様式5(PDF:26KB)
誓約書 標準様式6(エクセル:24KB) 標準様式6(PDF:76KB)
介護支援専門員一覧 標準様式7(エクセル:12KB) 標準様式7(PDF:17KB)
代表者経歴書 参考様式1(エクセル:19KB)(別ウインドウで開きます) 参考様式1(PDF:35KB)(別ウインドウで開きます)

提出方法と提出先

持参、郵送またはメールにより提出してください。

ただし、新規指定申請の場合は事前相談が必要です。

  • 郵便番号:425-8502
  • 住所:焼津市本町2丁目16番32号 焼津市役所本庁舎3階
  • 担当:焼津市健康福祉部地域包括ケア推進課 事業者指導担当
  • メールアドレス:choju@city.yaizu.lg.jp

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変更、廃止、休止、再開等について

事業開始後に届出事項に変更が生じた場合や、事業を廃止、休止、再開する場合には届け出が必要です。

提出方法は、メール、郵送、持参のいずれも可能です。なお、変更届、廃止届、休止届は電子申請でも受け付けています。

提出先は、上記と同じです。

変更について

届出事項に変更が生じたときは、変更の日から10日以内に「変更届」に必要書類を添付して提出してください。10日を過ぎる場合は「遅延理由書」を添付してください。

詳細は「変更届が必要な事項・添付書類一覧」をご覧ください。標準様式、参考様式は上記「地域密着型サービス事業所の指定申請(新規、更新)について」と同じです。

注意点

事業所を移転する場合は、必ず事前にご相談ください。建物の確認が必要な場合や、移転により事業所番号が変更となり手続きに期間を要する場合があります。

第2号様式 変更届出書(エクセル:23KB)(別ウインドウで開きます)

変更届出書(PDF:58KB)(別ウインドウで開きます)

遅延理由書様式

遅延理由書(ワード:12KB) 遅延理由書(PDF:20KB)(別ウインドウで開きます)

変更届出は電子申請でも受け付けしています。

廃止、休止、指定辞退について

廃止、休止、指定辞退の1か月前までに届け出てください。
廃止、休止する場合でサービス利用者がいる場合は、各利用者を担当する介護支援専門員や他事業所等と連絡を密にして、他事業所の紹介や引継ぎ等を行い、利用者のサービス利用に支障のないようにしてください。
休止中の事業所が再開せずに指定の有効期限を迎えた場合は指定更新はできません。

第4号様式 廃止・休止届出書(エクセル:23KB) 廃止・休止届出書(PDF:39KB)
第5号様式 指定辞退届出書(エクセル:21KB) 指定辞退届出書(PDF:37KB)

廃止休止届出は電子申請でも受け付けしています。

再開について

休止中の事業所が再開した場合は、再開日から10日以内に届け出てください。
届出書には、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(様式は上記「地域密着型サービス事業所の指定申請(新規、更新)について」の「添付書類の様式」の標準様式1)を添付してください。

第3号様式 再開届出書(エクセル:20KB)

再開届出書(PDF:39KB)

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地域密着型サービス給付費算定に係る体制等に関する届出(加算等の届出)について

あらかじめ届け出ることとされている加算の算定や減算、既に届け出た加算等の内容に変更がある場合には、給付費算定に係る届出書を提出する必要があります。

提出書類

  1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(必須)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(必須)
  3. 個別の加算等に関する届出書類(必要に応じて添付)

個別の加算を算定する場合に必要な添付書類を次の一覧表で確認し、体制届出書別紙を添付してください。

なお、厚生労働省から個別に通知が出されている加算の内容や必要書類等については厚生労働省ホームページをご確認ください。

体制等に関する届出書

別紙3-2(エクセル:23KB) 別紙3-2(PDF:87KB)

体制等状況一覧表

(令和6年4月・5月)

別紙1-3(エクセル:166KB) 別紙1-3(PDF:967KB)

体制等状況一覧表

(令和6年6月以降)

別紙1-3(エクセル:115KB) 別紙1-3(PDF:918KB)
個別の加算等に関する届出書類 体制届出書別紙(エクセル:313KB)(別ウインドウで開きます) 体制届出書別紙(PDF:392KB)(別ウインドウで開きます)

体制等に関する届出は電子申請でも受け付けています。電子申請の場合も添付書類は添付が必要です。

提出期限

サービス種類 提出期限
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 夜間対応型訪問介護
  • 地域密着型通所介護
  • (介護予防)認知症対応型通所介護
  • (介護予防)小規模多機能型居宅介護
  • 看護小規模多機能型居宅介護

算定開始月の前月15日まで(必着)

(届出受理日が月の16日以降の場合は、

翌々月から算定開始となります。)

  • (介護予防)認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

算定開始月の前月末まで(必着)

(届出受理日が月の初日である場合は、

当該月から算定開始となります。)

注意

  • 介護職員等処遇改善加算については、令和6年7月以降は、「給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」は上記の期限までに提出し、「処遇改善計画書」は新たに加算を取得する月の前々月の末日までに提出してください。
  • 加算要件を満たさなくなった場合や算定できなくなることが明らかな場合は、速やかにその旨を届け出てください。
  • 前年度の実績等が算定要件になっている加算については、毎年度、算定の可否を確認し、届出が必要な場合は提出期限までに必要書類を提出してください。

提出方法と提出先

メール、郵送、持参または電子申請により提出してください。

提出先は「地域密着型サービス事業所の指定申請(新規、更新)について」の提出先と同じです。

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業務管理体制について

介護サービス事業者は、業務管理体制について届出を行う必要があります。
事業所数や事業所所在地、サービス種類により届出先や届出内容が異なりますので、詳細は下記の厚生労働省ホームページをご確認いただき、必要な届出を行ってください。
届出はウェブ上で行うことができますので、これについても厚生労働省ホームページをご覧ください。

第7号様式 届出書(エクセル:48KB) 届出書(PDF:45KB) 記入の仕方(PDF:69KB)
第8号様式 届出書(エクセル:27KB) 届出書(PDF:34KB) 記入の仕方(PDF:57KB)

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介護職員処遇改善加算等について

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地域密着型サービスの区域外利用について

地域密着型サービスは、要介護者等の住み慣れた地域での生活を支えるものであり、地域密着型サービス事業所が所在する市町村の被保険者が利用できるものです。
ただし、特別な事情がある場合等で、事業所所在地の市町村長の同意があるときは、他市町村の地域密着型サービス事業所を指定した上で、被保険者は他市町村の地域密着型サービス事業所を利用することができます。

焼津市における区域外の地域密着型サービスの指定に係る同意については、下記の基本方針に基づいて取り扱います。

申立書(第1号様式) 申立書(エクセル:24KB) 申立書(PDF:43KB)

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その他のお知らせ、通知等

厚生労働省ホームページについて

介護保険制度や給付費算定等に関する通知等については厚生労働省ホームページをご確認ください。

協力医療機関の届出について

認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設、地域密着型介護老人福祉施設については、令和6年度改正により、1年に1回以上、協力医療機関と急変時対応等を確認し、取り決め内容を指定権者に届け出ることとされました。また、協力医療機関や契約内容に変更があった場合も届け出る必要があります。
届出の様式は以下のとおりです。

お泊りデイサービスの届出

通所介護事業所、地域密着型通所介護事業所、介護予防通所介護相当サービス事業所の設備を利用して介護保険制度外の宿泊サービス(いわゆる「お泊りデイサービス」)を提供する場合は、指定権者への届出が必要です。

届出内容に変更があった場合は、変更の事由が生じてから10日以内に変更の届出をしてください。
宿泊サービスを休止または廃止する場合は、休止又は廃止の1か月前までに休止、廃止の届出をしてください。届出はいずれも下記届出様式を使用してください。
なお、宿泊サービスについては、国の指針に沿った事業運営に努めてください。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業の一部業務委託について

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者が一部業務委託を行う場合の取扱いについて定めました。業務の一部を委託する場合はこの通知に従って実施してください。

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このページの情報発信元

焼津市 健康福祉部 地域包括ケア推進課   事業者指導担当

所在地:〒425-8502 静岡県焼津市本町2丁目16-32(市役所本庁舎3階)

電話番号:054-625-7020

ファクス番号:054-621-0034

ページID:10311

ページ更新日:2024年5月13日

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