介護保険に関する申請書等様式集

個人番号制度開始に伴い、申請時に必要な書類が増えました。詳しくは、個人番号制度開始に伴う介護保険の手続き（別ウインドウで開きます）をご覧ください。

なお、代理人が申請される場合、委任状（別ウインドウで開きます）または本人の介護保険被保険者証が必要となります。

要介護認定・要支援認定申請に関する様式

• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（別ウインドウで開きます）
• 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（記入例）（別ウインドウで開きます）
• 介護保険主治医意見書用問診票（別ウインドウで開きます）

申請方法については「介護サービスの対象者と申請方法」をご確認ください。

居宅介護支援・介護予防支援に関する様式

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（別ウインドウで開きます）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（別ウインドウで開きます）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）（別ウインドウで開きます）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（別ウインドウで開きます）

届出方法については「介護保険で受けられるサービス」をご確認ください。

ショートステイ・医療型ショートステイに関する様式

認定有効期間の半数以上利用が必要な場合は、事前に下記の理由書の提出が必要です。

• 認定有効期間の半数以上の短期入所サービスを必要とする理由書（別ウインドウで開きます）

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与に関する様式

身体状況により例外的に貸与の必要がある場合には、事前に届け出が必要です（主治医の意⾒書（別ウインドウで開きます）が必要となる場合があります）。

• 焼津市指定（介護予防）福祉用具貸与理由届出書（別ウインドウで開きます）

特定福祉用具購入・特定介護予防福祉用具購入に関する様式

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）（別ウインドウで開きます）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（別ウインドウで開きます）
• 申請書・委任状記載例（別ウインドウで開きます）

口座名義人が被保険者以外の場合、委任状（別ウインドウで開きます）が必要になります。

居宅介護住宅改修・介護予防住宅改修に関する様式

• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請に関する案内ページ
• 居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

保険証等の再交付に関する様式

• 介護保険被保険者証再交付申請書（別ウインドウで開きます）

申請方法については「保険証等の再交付について」をご確認ください。

介護サービス計画作成等を目的とした要介護認定・要支援認定情報の提供に関する様式

• 介護保険個人情報提供申出書（介護支援専門員用）（別ウインドウで開きます）
• 介護保険個人情報提供申出書兼同意書（別ウインドウで開きます）
• 介護保険個人情報提供申出書（医師用）（別ウインドウで開きます）
• 介護保険個人情報提供申出書（本人、家族用）（別ウインドウで開きます）

申出方法については「介護サービス計画作成等を目的とした要介護認定・要支援認定情報の提供について」をご確認ください。

介護事業者が利用者又はその家族から苦情を受け付けた場合に焼津市に届け出る報告書

• 苦情等相談票（別ウインドウで開きます）
• 苦情等相談票（別ウインドウで開きます）

住所地特例地に関する様式

• 介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届（別ウインドウで開きます）
• 介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票（別ウインドウで開きます）

ページID：21090

ページ更新日：2026年9月15日