介護サービス計画作成等を目的とした要介護認定・要支援認定情報の提供について

介護サービス計画の作成等、介護保険事業の適切な運営に資することを目的として、介護サービス計画作成事業者等に要介護認定・要支援認定情報を提供します。

1.提供対象者

• （1）本人と居宅介護支援、介護予防支援、小規模多機能型居宅介護等の提供に係る契約を締結している事業者
• （2）本人と介護老人福祉施設、介護老人保健施設、 介護医療院、 認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護等の提供に係る契約を締結している事業者
• （3）本人と介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に係る契約の締結を予定している地域包括支援センター
• （4）本人の主治医意見書を作成する主治医
• （5）本人又は本人の家族（ただし、介護サービス計画を自己作成する者であり、介護予防サービス計画作成届出書又は居宅介護支援計画作成届出書を市に提出している者に限る。）

2.提出書類等

情報提供の申出をする場合は、「1.提供対象者」の区分に応じた以下の申出書等をご提出ください。

提供対象者（1）又は（2）に該当する場合

• 介護保険個人情報提供申出書（介護支援専門員用）（PDF：99KB）（別ウインドウで開きます）
• 介護支援専門員証及び当該事業所に所属する者であることを証する書類等（地域包括支援センターの者が申出をする場合は、当該事業所に所属する者であることを証する書類及び顔写真付きの公的な証明書）
• 提供対象者（2）に該当する場合は、被保険者が入所していることを証明する書類（介護保険被保険者証、契約書等）

提供対象者（3）に該当する場合

• 介護保険個人情報提供申出書兼同意書（PDF：92KB）（別ウインドウで開きます）
• 当該事業所に所属する者であることを証する書類及び顔写真付きの公的な証明書

提供対象者（4）に該当する場合

• 介護保険個人情報提供申出書（医師用）（PDF：100KB）（別ウインドウで開きます）
• 当該医療提供施設に所属する医師又は職員であることを証する書類及び顔写真付きの公的な証明書

提供対象者（5）に該当する場合

• 介護保険個人情報提供申出書（本人、家族用）（PDF：149KB）（別ウインドウで開きます）
• 個人番号カード、運転免許証などの顔写真付きの公的な証明書1点（顔写真付きの公的な証明書がない場合は、健康保険被保険者証、介護保険被保険者証など2点）

郵送での情報提供を希望する場合

上記区分に応じた申出書の原本及び証明書等の写しに加え、必要な金額の切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。

3.留意事項

• 情報提供の申出は原則、当該要介護認定・要支援認定の有効期間内に限り行うことができます。
• 提供する情報は、認定された申請につき1部のみ提供するものとします。
• 主治医意見書については、情報提供について作成した主治医の同意が得られない場合には提供いたしません。
• 提供した情報について、厳重に管理し、紛失、改ざん、漏洩等の事故を防止する措置を講じ、介護サービス提供等に資する目的以外に使用しないでください。
• 提供した情報を保有する必要がなくなったときは、速やかに破棄し、又は消去すること。

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ページ更新日：2024年10月1日