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更新日:2019年2月6日

地域密着型サービス事業所の指定申請等について

地域密着型サービス事業所の指定申請等について

地域密着型サービス事業所の指定申請に関する規則及び様式等を下記のとおり定めましたので掲載します。

指定申請を行う場合は、必ず規則等の関係書類をご確認ください。

規則について

指定の流れについて

地域密着型サービス事業所の指定の流れについては以下のようになっています。

指定申請について

地域密着型サービス事業所の指定申請については事前に必ずご相談ください。地域密着型サービス事業所の指定申請にかかる提出書類については以下のようになっています。

第1号様式 指定申請書(ワード:53KB) 指定申請書(PDF:66KB)

変更について

地域密着型サービス事業所の変更にかかる提出書類については以下のようになっています。

第2号様式 変更届出書(ワード:33KB) 変更届出書(PDF:51KB)

再開について

地域密着型サービス事業所の再開にかかる提出書類については以下のようになっています。

第2号様式の2 再開届出書(ワード:18KB) 再開届出書(PDF:33KB)

廃止休止について

地域密着型サービス事業所の廃止休止にかかる提出書類については以下のようになっています。

第3号様式 廃止休止届出書(ワード:21KB) 廃止休止届出書(PDF:37KB)

指定辞退について

地域密着型サービス事業所の指定辞退にかかる提出書類については以下のようになっています。

第4号様式 指定辞退届出書(ワード:19KB) 指定辞退届出書(PDF:25KB)

指定更新について

地域密着型サービス事業所の指定更新にかかる提出書類については以下のようになっています。

第5号様式 指定更新申請書(ワード:46KB) 指定更新申請書(PDF:49KB)

業務管理体制について

地域密着型サービス事業所の業務管理体制にかかる提出書類については以下のようになっています。

第6号様式 届出書(ワード:49KB) 届出書(PDF:75KB) 記入の仕方(PDF:173KB)
第7号様式 届出書(ワード:23KB) 届出書(PDF:60KB) 記入の仕方(PDF:85KB)

付表

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表1-1(ワード:40KB) 付表1-1(PDF:63KB)
夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載
事項
付表1-2(ワード:21KB) 付表1-2(PDF:30KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 付表2-1(ワード:45KB) 付表2-1(PDF:66KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) 付表2-2(ワード:47KB) 付表2-2(PDF:68KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を
事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
付表2-3(ワード:24KB) 付表2-3(PDF:40KB)
小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
の指定に係る記載事項
付表3-1(ワード:59KB) 付表3-1(PDF:79KB)
小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業
所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
付表3-2(ワード:28KB) 付表3-2(PDF:41KB)
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表4(ワード:51KB) 付表4(PDF:73KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表5(ワード:55KB) 付表5(PDF:77KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表6(ワード:70KB) 付表6(PDF:92KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表7-1(ワード:51KB) 付表7-1(PDF:72KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表7-2(ワード:21KB) 付表7-2(PDF:31KB)
複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 付表8(ワード:74KB) 付表8(PDF:90KB)
指定地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 付表9(エクセル:33KB) 付表9(PDF:56KB)

参考様式

平面図 参考様式1(ワード:23KB) 参考様式1(PDF:29KB)  
勤務体制表(グループホーム) 参考様式2(エクセル:53KB) 参考様式2(PDF:55KB) 記入例(PDF:82KB)
勤務体制表(小規模多機能) 参考様式2(エクセル:57KB) 参考様式2(PDF:56KB) 記入例(PDF:85KB)
勤務体制表(地域密着型通所介護) 参考様式2(エクセル:41KB) 参考様式2(PDF:55KB) 記入例(PDF:47KB)
勤務体制表(特定施設) 参考様式2(エクセル:53KB) 参考様式2(PDF:62KB) 記入例(PDF:75KB)
勤務体制表(認知症通所介護) 参考様式2(エクセル:41KB) 参考様式2(PDF:55KB) 記入例(PDF:47KB)
職員の配置状況 参考様式2【別紙1】(ワード:39KB) 参考様式2【別紙1】(PDF:39KB)  
経歴書 参考様式3(ワード:30KB) 参考様式3(PDF:35KB)  
建物構造 参考様式4(ワード:37KB) 参考様式4(PDF:48KB)  
設備、備品一覧 参考様式5(ワード:14KB) 参考様式5(PDF:31KB)  
運営規程 参考様式6(ワード:16KB) 参考様式6(PDF:95KB)  
苦情処理概要 参考様式7(ワード:14KB) 参考様式7(PDF:29KB)  
サービス提供実施単位一覧 参考様式8(ワード:17KB) 参考様式8(PDF:31KB)  
誓約書(介護)78条の2 参考様式9-1(ワード:24KB) 参考様式9-1(PDF:63KB)  
誓約書(予防)115条の12 参考様式9-2(ワード:22KB) 参考様式9-2(PDF:66KB)  
誓約書(介護+予防)78条の2及び115条の12 参考様式9-3(ワード:30KB) 参考様式9-3(PDF:76KB)  
介護支援専門員一覧 参考様式10(ワード:36KB) 参考様式10(PDF:30KB)  
運営推進会議 参考様式11(ワード:19KB) 参考様式11(PDF:30KB)  

地域密着型サービス給付費算定に係る体制等に関する届出書類

体制等に関する届出書 ワード版(ワード:69KB) PDF版(PDF:97KB)
体制等に関する状況表 エクセル版(エクセル:72KB) PDF版(PDF:723KB)

遅延理由書

変更届出事項が発生した場合には、変更した日から10日以内にその旨を届ける必要があります。

10日を過ぎて変更届を提出する場合には遅延理由書を作成のうえ添付して提出して下さい。

様式

遅延理由書(ワード:12KB)

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お問い合わせ

所属課室:焼津市健康福祉部地域包括ケア推進課  事業者指導担当

住所:郵便番号425-8502 静岡県焼津市本町5-6-1(市役所アトレ庁舎1階)

電話番号:054-625-7020

ファクス番号:054-621-0034

Email:choju@city.yaizu.lg.jp
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