焼津市新生児聴覚スクリーニング検査費償還払給付について

平成29年4月1日以降に出産されたお子さんが対象です。
母子健康手帳交付時に、県内の委託医療機関で新生児聴覚スクリーニング検査を受診する際の助成券を交付しています。県外の医療機関で検査を行い、受診券を使用できない場合は検査後に償還払いにより費用の給付をします。

1.給付対象者

焼津市に住所を有し、静岡県外の医療機関で、新生児聴覚スクリーニング検査を受診
した方

2.給付の対象となる検査の上限額

自動聴性脳幹反応検査（自動ABR）	4,700円
耳音響放射検査（OAE）	2,100円

ただし、検査に要した費用の額が当該助成金の額に満たない場合は、当該費用の額とします。

3.提出書類

1. 焼津市新生児聴覚検査費助成申請書兼請求書（償還払用）（第3号様式）
2. 新生児聴覚スクリーニング検査に係る費用の支払を証する領収書と写し（コピー）
   ※領収書は写し（コピー）を提出していただき、本書は申請済と押印しお返しします。
   ※窓口でコピーさせていただく際には、コピー代（1枚10円）をいただきます。
   ご了解ください。
3. 新生児聴覚スクリーニング検査の検査内容がわかるもの（自動ABR又はOAE）
   ※ただし、2.の領収書に記載がある場合には不要です。
4. 母子健康手帳
5. 未使用の新生児聴覚スクリーニング検査受診票（焼津市）
6. 印鑑

4.申請期間

出産日の翌日から6か月以内

 

申請・問合先はお問い合わせ先にお願いします。

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ページ更新日：2018年3月26日