個人情報保護制度に係る請求書の様式等

保有個人情報開示請求書

申請書の概要

個人情報の保護に関する法律に基づき、市が保有する公文書に記録されている自己の個人情報の開示を請求するための請求書です。

申請書類PDF・ワードファイル

• 保有個人情報開示請求書（PDF：89KB）
• 保有個人情報開示請求書（ワード：29KB）
• 委任状（PDF：45KB）
• 委任状（ワード：16KB）
• 保有個人情報の開示の実施方法等申出書（PDF：39KB）
• 保有個人情報の開示の実施方法等申出書（ワード：20KB）

申請時の注意事項

• 開示請求書の名宛人は、請求に係る個人情報を保有している市の機関としてください。
• 「開示を請求する保有個人情報」は、個人情報が特定できるようになるべく具体的に記載してください。
• 写しの交付については、実費を負担していただきます。
• 請求の際には、開示を求める個人情報の本人であることを、運転免許証やマイナンバーカード等により確認させていただきます。

申請の根拠となる法律

個人情報の保護に関する法律

保有個人情報訂正請求書

申請書の概要

個人情報の保護に関する法律に基づき、開示を受けた個人情報の訂正を請求するための請求書です。

申請書類PDF・ワードファイル

• 保有個人情報訂正請求書（PDF：82KB）
• 保有個人情報訂正請求書（ワード：27KB）
• 委任状（PDF：43KB）
• 委任状（ワード：15KB）

申請時の注意事項

• 訂正請求書の名宛人は、請求に係る個人情報を保有している実施機関としてください。
• 請求の際には、訂正を求める個人情報の本人であることを、運転免許証やマイナンバーカード等により確認させていただきます。

申請の根拠となる法律

個人情報の保護に関する法律

保有個人情報利用停止請求書

申請の概要

個人情報の保護に関する法律に基づき、開示を受けた個人情報の利用の停止を請求するための請求書です。

申請書類PDF・ワードファイル

• 保有個人情報利用停止請求書（PDF：87KB）
• 保有個人情報利用停止請求書（ワード：28KB）
• 委任状（PDF：40KB）
• 委任状（ワード：15KB）

申請時の注意事項

• 利用停止請求書の名宛人は、請求に係る個人情報を保有している実施機関としてください。
• 請求の際には、利用停止を求める個人情報の本人であることを、運転免許証やマイナンバーカード等により確認させていただきます。

申請の根拠となる法律

個人情報の保護に関する法律

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ページ更新日：2024年2月1日