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更新日:2020年9月2日

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に関する規則及び様式等を下記のとおり定めましたので掲載します。

指定申請を行う場合は、必ず規則等の関係書類をご確認ください。

規則について

指定の流れと、指定後に変更の届出が必要な事項について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定の流れと、指定後に変更の届出が必要な事項については以下のようになっています。

指定申請について

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請については事前に必ずご相談ください。介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請にかかる提出書類については以下のようになっています。

第1号様式

指定申請書(エクセル:34KB) 指定申請書(PDF:46KB)

変更について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の変更にかかる提出書類については以下のようになっています。

第2号様式

変更届出書(エクセル:29KB) 変更届出書(PDF:35KB)

再開について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の再開にかかる提出書類については以下のようになっています。

第3号様式

再開届出書(エクセル:26KB) 再開届出書(PDF:26KB)

廃止休止について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の廃止休止にかかる提出書類については以下のようになっています。

第4号様式

廃止・休止届出書(エクセル:32KB) 廃止・休止届出書(PDF:25KB)

指定更新について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定更新にかかる提出書類については以下のようになっています。

第5号様式

指定更新申請書(エクセル:31KB) 指定更新申請書(PDF:39KB)

新規指定及び指定更新申請書類チェックシート

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定にかかる提出書類については以下のチェックシートにより確認してください。また、チェックシートを提出書類と併せて提出してください。

第一号訪問事業

チェックシート(ワード:77KB) チェックシート(PDF:119KB)

第一号通所事業

チェックシート(ワード:80KB) チェックシート(PDF:118KB)

付表

第一号訪問事業

介護予防訪問介護相当(エクセル:31KB) 介護予防訪問介護相当(PDF:59KB)

第一号通所事業

介護予防通所介護相当(エクセル:26KB) 介護予防通所介護相当(PDF:53KB)

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務状況(エクセル:26KB) 従業者の勤務の体制及び勤務状況(PDF:45KB)(PDF:29KB)
参考様式3 平面図(エクセル:24KB) 平面図(PDF:31KB)
参考様式5 苦情処理概要(エクセル:17KB) 苦情処理概要(PDF:26KB)
参考様式8 総合事業誓約書(エクセル:23KB) 総合事業誓約書(PDF:34KB)

第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書類

届出書

第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:34KB) 第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書(PDF:59KB)

状況一覧表

第一号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:33KB) 第一号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表(PDF:73KB)

体制等に関する個別の加算等に関する届出書類

特定事業所加算(第一号訪問事業) 特定事業所加算に関する届出書(エクセル:35KB) 特定事業所加算に関する届出書(PDF:55KB)

サービス提供体制強化加算

(第一号通所事業)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(エクセル:26KB) サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)(PDF:30KB)
割引 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:27KB) 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(PDF:29KB)

遅延理由書

変更届出事項が発生した場合には、変更した日から10日以内にその旨を届ける必要があります。

10日を過ぎて変更届を提出する場合には遅延理由書を作成のうえ添付して提出して下さい。

様式

遅延理由書(ワード:12KB)

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

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お問い合わせ

所属課室:焼津市健康福祉部地域包括ケア推進課  事業者指導担当

住所:郵便番号425-8502 静岡県焼津市本町5-6-1(市役所アトレ庁舎1階)

電話番号:054-625-7020

ファクス番号:054-621-0034

Email:choju@city.yaizu.lg.jp
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