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更新日：2023年1月19日
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等について
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等に関する規則及び様式等
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等に関する規則及び様式等を下記のとおり定めましたので掲載します。
指定申請等を行う場合は、必ず規則等の関係書類をご確認ください。
規則について
指定の流れと、指定後に変更の届出が必要な事項について
提出方法について
- 新規の指定申請については、書類を持参してください。ただし、市内で既に事業を行っている事業者については、郵送又は電子メールによる提出も可能です。
- 指定更新申請及び変更届については、原則として郵送又は電子メールで提出してください。
- 変更届、廃止休止届、第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出については、電子申請でも受け付けしています。
- 上記のいずれの手続についても、事業者が希望する場合は持参による提出が可能です。
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なお、令和3年4月1日より全ての申請及び届出について代表者印が不要です。
指定申請について
介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請については事前に必ずご相談ください。
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第1号様式 |
指定申請書（エクセル：32KB） | 指定申請書（PDF：46KB） |
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変更について
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第2号様式 |
変更届出書（エクセル：29KB） | 変更届出書（PDF：35KB） |
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変更届出は電子申請でも受け付けしています。
電子申請での届出はこちら➡https://logoform.jp/form/tWbQ/67925(外部サイトへリンク)
再開について
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第3号様式 |
再開届出書（エクセル：26KB） | 再開届出書（PDF：26KB） |
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廃止休止について
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第4号様式 |
廃止・休止届出書（エクセル：29KB） | 廃止・休止届出書（PDF：25KB） |
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廃止休止届出は電子申請でも受け付けしています。
電子申請での届出はこちら➡https://logoform.jp/form/tWbQ/67873(外部サイトへリンク)
指定更新について
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第5号様式 |
指定更新申請書（エクセル：31KB） | 指定更新申請書（PDF：40KB） |
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新規指定及び指定更新申請書類チェックシート
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第一号訪問事業 |
チェックシート（ワード：80KB） | チェックシート（PDF：114KB） |
|---|---|---|
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第一号通所事業 |
チェックシート（ワード：94KB） | チェックシート（PDF：132KB） |
付表
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第一号訪問事業 |
付表（エクセル：31KB） | 付表（PDF：59KB） |
|---|---|---|
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第一号通所事業 |
付表（エクセル：26KB） | 付表（PDF：53KB） |
参考様式
| 参考様式1 |
または次の様式 訪問型サービス（エクセル） 通所型サービス（エクセル） |
従業者の勤務の体制及び勤務状況（PDF：45KB）（PDF：29KB） |
|---|---|---|
| 参考様式3 | 平面図（エクセル：24KB） | 平面図（PDF：31KB） |
| 参考様式5 | 苦情処理概要（エクセル：17KB） | 苦情処理概要（PDF：26KB） |
| 参考様式8 | 総合事業誓約書（エクセル：19KB） | 総合事業誓約書（PDF：34KB） |
第1号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書類
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届出書 |
第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル） | 第一号事業支給費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：62KB） |
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状況一覧表 |
第一号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル） | 第一号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表（PDF：126KB） |
体制等に関する届出は電子申請でも受け付けしています。電子申請の場合も下記添付書類等の添付は必要です。
電子申請での届出はこちら➡https://logoform.jp/form/tWbQ/71923(外部サイトへリンク)
体制等に関する個別の加算等に関する届出書類
- 人員配置に係る加算を算定する場合は、従業者の勤務の体制・勤務形態一覧表を添付してください。
- 従業者の資格や研修修了が要件となっている加算を算定する場合は、資格証や研修修了証の写しを添付してください。
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サービス提供体制強化加算 （第一号通所事業） |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）（エクセル） 従業者の割合の計算根拠資料を添付してください。（各事業所にて作成した計算根拠資料または別紙7参考資料の計算書） |
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| 割引 | 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（エクセル） |
遅延理由書
変更届出事項が発生した場合には、変更した日から10日以内にその旨を届ける必要があります。
10日を過ぎて変更届を提出する場合には遅延理由書を作成のうえ添付して提出して下さい。
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様式 |
遅延理由書（ワード：12KB） |
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介護職員処遇改善加算等について
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