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更新日:2018年9月14日

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請等について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請に関する規則及び様式等を下記のとおり定めましたので掲載します。

指定申請を行う場合は、必ず規則等の関係書類をご確認ください。

規則について

指定の流れについて

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定の流れについては以下のようになっています。

指定申請について

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請については事前に必ずご相談ください。介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定申請にかかる提出書類については以下のようになっています。

第1号様式

指定申請書(ワード:44KB) 指定申請書(PDF:54KB)
第一号訪問事業 総合事業介護予防訪問申請書類リスト(エクセル:31KB) 総合事業介護予防訪問申請書類リスト(PDF:75KB) 総合事業訪問A申請書類リスト(エクセル:31KB) 総合事業訪問A申請書類リスト(PDF:74KB)
第一号通所事業 総合事業介護予防通所申請書類リスト(エクセル:34KB) 総合事業介護予防通所申請書類リスト(PDF:83KB) 総合事業通所A申請書類リスト(エクセル:34KB) 総合事業通所A申請書類リスト(PDF:84KB)

変更について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の変更にかかる提出書類については以下のようになっています。

第2号様式

変更届出書(ワード:32KB) 変更届出書(PDF:46KB)

再開について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の再開にかかる提出書類については以下のようになっています。

第3号様式

再開届出書(ワード:19KB) 再開届出書(PDF:30KB)

廃止休止について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の廃止休止にかかる提出書類については以下のようになっています。

第4号様式

廃止休止届出書(ワード:22KB) 廃止休止届出書(PDF:29KB)

指定辞退について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定辞退にかかる提出書類については以下のようになっています。

第5号様式

指定辞退届出書(ワード:19KB) 指定辞退届出書(PDF:27KB)

指定更新について

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定更新にかかる提出書類については以下のようになっています。

第6号様式

指定更新申請書(ワード:47KB) 指定更新申請書(PDF:47KB)

付表

第一号訪問事業 付表1介護予防訪問介護相当(エクセル:32KB) 付表1介護予防訪問介護相当(PDF:74KB) 付表2緩和基準型訪問介護(エクセル:32KB) 付表2緩和基準型訪問介護(PDF:75KB)
第一号通所事業 付表3介護予防通所介護相当(エクセル:33KB) 付表3介護予防通所介護相当(PDF:77KB) 付表4緩和基準型通所介護(エクセル:33KB) 付表4緩和基準型通所介護(PDF:77KB)

参考様式

参考様式1 平面図(ワード:23KB) 平面図(PDF:29KB)
参考様式2 勤務体制一覧(ワード:66KB) 勤務体制一覧(PDF:91KB)
参考様式3 経歴書(ワード:30KB) 経歴書(PDF:35KB)
参考様式4 建物の構造概要(ワード:40KB) 建物の構造概要(PDF:52KB)
参考様式5 設備、備品一覧(ワード:14KB) 設備、備品一覧(PDF:31KB)
参考様式6 苦情処理概要(ワード:14KB) 苦情処理概要(PDF:29KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧(ワード:22KB) サービス提供実施単位一覧(PDF:35KB)
参考様式8 総合事業誓約書(ワード:19KB) 総合事業誓約書(PDF:36KB)
参考様式9 役員名簿(ワード:33KB) 役員名簿(PDF:37KB)
参考様式10 通所介護生活相談員従事証明書(ワード:19KB) 通所介護生活相談員従事証明書(PDF:31KB)
参考様式11 訪問介護サービス提供責任者従事証明書(ワード:19KB) 訪問介護サービス提供責任者従事証明書(PDF:27KB)
参考様式12 第1号事業支給費算定に関する届出書(エクセル:32KB) 第1号事業支給費算定に関する届出書(PDF:62KB)
参考様式13 第1号事業支給費算定に関する状況表(エクセル) 第1号事業支給費算定に関する状況表(PDF:38KB)

 

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お問い合わせ

所属課室:焼津市健康福祉部地域包括ケア推進課  事業者指導担当

住所:郵便番号425-8502 静岡県焼津市本町5-6-1(市役所アトレ庁舎1階)

電話番号:054-625-7020

ファクス番号:054-621-0034

Email:choju@city.yaizu.lg.jp
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