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更新日:2020年10月7日

地域密着型サービス事業所の指定申請等について

地域密着型サービス等の指定に係る同意に関する基本方針について

焼津市地域密着型サービス等の指定に係る同意に関する基本方針(PDF:84KB)を定めましたので掲載します。

地域密着型サービスは、原則として事業所の所在地の被保険者のみが利用できるサービスであり、やむをえず被保険者が市外の事業所を利用したい場合は、事業所の指定に先立って、当該所在地の市区町村長の同意が必要となります。

焼津市は同意について、この基本方針に基づいて取り扱います。

申立書(第1号様式) 申立書(エクセル:24KB) 申立書(PDF:43KB)

地域密着型サービス事業所の指定申請等について

地域密着型サービス事業所の指定申請等に関する規則及び様式等を下記のとおり定めましたので掲載します。

指定申請等を行う場合は、必ず規則等の関係書類をご確認ください。

規則について

指定の流れと、指定後に変更の届出が必要な事項について

地域密着型サービス事業所の指定の流れと、指定後に変更の届出が必要な事項については以下のようになっています。

提出方法について

  • 新規の指定申請については、書類を持参してください。ただし、市内で既に事業を行っている事業者については、郵送又は電子メールによる提出も可能です。
  • 指定更新申請及び変更届については、原則として郵送又は電子メールで提出してください。
  • 上記のいずれの手続についても、事業者が希望する場合は持参による提出が可能です。
  • なお、電子メールによる提出の場合、代表者の押印が必要な書類については、印影のあるものをPDFファイルにして提出してください。

指定申請について

地域密着型サービス事業所の指定申請については事前に必ずご相談ください。地域密着型サービス事業所の指定申請にかかる提出書類については以下のようになっています。

第1号様式 指定申請書(エクセル:38KB) 指定申請書(PDF:55KB)

変更について

地域密着型サービス事業所の変更にかかる提出書類については以下のようになっています。

第2号様式 変更届出書(エクセル:26KB) 変更届出書(PDF:38KB)

再開について

地域密着型サービス事業所の再開にかかる提出書類については以下のようになっています。

第3号様式 再開届出書(エクセル:29KB) 再開届出書(PDF:25KB)

廃止休止について

地域密着型サービス事業所の廃止休止にかかる提出書類については以下のようになっています。

第4号様式 廃止・休止届出書(エクセル:33KB) 廃止・休止届出書(PDF:25KB)

指定辞退について

地域密着型サービス事業所の指定辞退にかかる提出書類については以下のようになっています。

第5号様式 指定辞退届出書(エクセル:28KB) 指定辞退届出書(PDF:23KB)

指定更新について

地域密着型サービス事業所の指定更新にかかる提出書類については以下のようになっています。

第6号様式 指定更新申請書(エクセル:34KB) 指定更新申請書(PDF:38KB)

業務管理体制について

地域密着型サービス事業所の業務管理体制にかかる提出書類については以下のようになっています。

第7号様式 届出書(エクセル:54KB) 届出書(PDF:74KB) 記入の仕方(PDF:83KB)
第8号様式 届出書(エクセル:39KB) 届出書(PDF:52KB) 記入の仕方(PDF:45KB)

新規指定及び指定更新申請書類チェックシート

地域密着型サービス事業所の指定にかかる提出書類については以下のチェックシートにより確認してください。また、チェックシートを提出書類と併せて提出してください。

夜間対応型訪問介護 チェックシート(ワード:73KB) チェックシート(PDF:111KB)
(介護予防)認知症対応型通所介護 チェックシート(ワード:82KB) チェックシート(PDF:123KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 チェックシート(ワード:92KB) チェックシート(PDF:136KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 チェックシート(ワード:87KB) チェックシート(PDF:131KB)
地域密着型介特定施設入居者生活介護 チェックシート(ワード:83KB) チェックシート(PDF:129KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 チェックシート(ワード:88KB) チェックシート(PDF:133KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 チェックシート(ワード:73KB) チェックシート(PDF:114KB)
看護小規模多機能型居宅介護 チェックシート(ワード:91KB) チェックシート(PDF:136KB)
地域密着型通所介護 チェックシート(ワード:79KB) チェックシート(PDF:119KB)

付表

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表1(エクセル:29KB) 付表1(PDF:50KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) 付表2-1(エクセル:33KB) 付表2-1(PDF:59KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型) 付表2-2(エクセル:33KB) 付表2-2(PDF:67KB)

小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

付表3(エクセル:41KB) 付表3(PDF:84KB)
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表4(エクセル:32KB) 付表4(PDF:60KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表5(エクセル:32KB) 付表5(PDF:63KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項 付表6(エクセル:37KB) 付表6(PDF:70KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表7(エクセル:30KB) 付表7(PDF:52KB)
看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 付表8(エクセル:40KB) 付表8(PDF:88KB)
指定地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項 付表9(エクセル:29KB) 付表9(PDF:54KB)

参考様式

従業者の勤務の体制及び勤務状況一覧表 参考様式1(エクセル:26KB) 参考様式1(PDF:45KB)
管理者経歴書 参考様式2-1(エクセル:25KB) 参考様式2-1(PDF:31KB)
代表者経歴書 参考様式2-2(エクセル:25KB) 参考様式2-2(PDF:28KB)
平面図 参考様式3(エクセル:24KB) 参考様式3(PDF:31KB)
設備等備品一覧 参考様式4(エクセル:19KB) 参考様式4(PDF:26KB)
苦情処理概要 参考様式5(エクセル:17KB) 参考様式5(PDF:27KB)
誓約書 参考様式6(エクセル:85KB) 参考様式6(PDF:182KB)
介護支援専門員一覧 参考様式7(エクセル:18KB) 参考様式7(PDF:21KB)

地域密着型サービス給付費算定に係る体制等に関する届出書類

体制等に関する届出書 別紙3-2(エクセル:39KB) 別紙3-2(PDF:71KB)

体制等に関する状況表

夜間対応型訪問介護 別紙1-3(エクセル:31KB) 別紙1-3(PDF:45KB)
(介護予防)認知症対応型通所介護 別紙1-3(エクセル:36KB) 別紙1-3(PDF:111KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 別紙1-3(エクセル:38KB) 別紙1-3(PDF:102KB)
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 別紙1-3(エクセル:30KB) 別紙1-3(PDF:102KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 別紙1-3(エクセル:27KB) 別紙1-3(PDF:68KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 別紙1-3(エクセル:30KB) 別紙1-3(PDF:94KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 別紙1-3(エクセル:34KB) 別紙1-3(PDF:72KB)
看護小規模多機能型居宅介護 別紙1-3(エクセル:36KB) 別紙1-3(PDF:97KB)
地域密着型通所介護 別紙1-3(エクセル:37KB) 別紙1-3(PDF:124KB)

 

体制等に関する個別の加算等に関する届出書類

体制等に関する個別の加算等に関する届出書類について

遅延理由書

変更届出事項が発生した場合には、変更した日から10日以内にその旨を届ける必要があります。

10日を過ぎて変更届を提出する場合には遅延理由書を作成のうえ添付して提出して下さい。

様式

遅延理由書(ワード:12KB)

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出について

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お問い合わせ

所属課室:焼津市健康福祉部地域包括ケア推進課  事業者指導担当

住所:郵便番号425-8502 静岡県焼津市本町5-6-1(市役所アトレ庁舎1階)

電話番号:054-625-7020

ファクス番号:054-621-0034

Email:choju@city.yaizu.lg.jp
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