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更新日:2021年5月18日

限度額適用認定証

病院などで受診・入院した際に医療費が高額になったとき

「高額療養費支給申請書」

  • 「高額療養費支給申請書」を申請して国民健康保険から払い戻しを受ける方法があります。
  • 該当する世帯には市より申請書を送付しています。

「限度額適用認定証」

  • 「限度額適用認定証」の交付を受け、病院(医療機関)等の窓口での支払いを下の表の自己負担限度額までにする方法があります。
  • 病院等で多額の現金を用意し支払う必要がなくなります。

参考

  • 「限度額適用認定証」の交付申請した月の1日から適用されます。
  • 食事代や差額ベッド代などの保険外負担分は、対象になりません。
  • 「限度額適用認定証」は納期到来分の国民健康保険税を完納している世帯に交付されます。

70歳~74歳までの限度額適用認定証の申請について

70歳未満の自己負担限度額(月額)

1カ月(月の1日から月末まで)ごと、病院・診療所ごとの自己負担限度額です。

所得区分 基礎控除後の総所得金額等 3回目までの1カ月あたりの自己負担限度額 4回目以降の自己負担限度額
901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
901万円以下600万円超 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
600万円以下210万円超 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円
  • 所得区分の説明は高額療養費のページをご覧ください。
  • 「4回目以降」とは、過去12カ月に高額療養費の支給が4回以上あった場合
  • 「4回目以降」も3回目までの限度額を支払っていただく病院があります。差額は受診月から2カ月後以降に市から送付する申請書で申請してください。

申請に必要なもの

注意点

所得の申告をしていない人は所得が不明なため、所得区分「ア」として扱われることになります。前年に所得がないなどの理由で確定申告が必要ない人も、必ず市県民税の申告をしてください。

様式ダウンロード

申請書の配信サービス「限度額適用・標準負担額減額認定申請書(国保)」のページでダウンロードしてください。

申請場所

詳細は医療給付の各医療給付の申請場所のページをご覧ください。

 

お問い合わせ

所属課室:焼津市健康福祉部国保年金課  給付担当

住所:郵便番号425-8502 静岡県焼津市本町2-16-32(市役所本庁舎2階)

電話番号:054-626-1112

ファクス番号:054-626-2187

Email:nenkin@city.yaizu.lg.jp
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