更新日：2023年11月8日

限度額適用認定証

病院などで受診・入院した際に医療費が高額になったとき

「高額療養費支給申請書」

• 「高額療養費支給申請書」を申請して国民健康保険から払い戻しを受ける方法があります。
• 該当する世帯には市より申請書を送付しています。

「限度額適用認定証」

• 「限度額適用認定証」の交付を受け、病院（医療機関）等の窓口での支払いを下の表の自己負担限度額までにする方法があります。
• 病院等で多額の現金を用意し支払う必要がなくなります。

参考

• 「限度額適用認定証」の交付申請した月の1日から適用されます。
• 食事代や差額ベッド代などの保険外負担分は、対象になりません。
• 「限度額適用認定証」は納期到来分の国民健康保険税を完納している世帯に交付されます。

70歳～74歳までの限度額適用認定証の申請について

• 所得区分が現役並み3と一般の方は申請の必要はありません。代わりに「健康保険証」を提示してください。
• 現役並み1と現役並み2、非課税世帯の方は申請の必要があります。
• 所得区分の説明は高額療養費の70歳から74歳の人の場合をご覧ください。

70歳未満の自己負担限度額（月額）

1カ月（月の1日から月末まで）ごと、病院・診療所ごとの自己負担限度額です。

所得区分	基礎控除後の総所得金額等	3回目までの1カ月あたりの自己負担限度額	4回目以降の自己負担限度額
ア	901万円超	252,600円＋（医療費-842,000円）×1％	140,100円
イ	901万円以下600万円超	167,400円＋（医療費-558,000円）×1％	93,000円
ウ	600万円以下210万円超	80,100円＋（医療費-267,000円）×1％	44,400円
エ	210万円以下	57,600円	44,400円
オ	住民税非課税世帯	35,400円	24,600円

• 所得区分の説明は高額療養費のページをご覧ください。
• 「4回目以降」とは、過去12カ月に高額療養費の支給が4回以上あった場合
• 「4回目以降」も3回目までの限度額を支払っていただく病院があります。差額は受診月から2カ月後以降に市から送付する申請書で申請してください。

申請に必要なもの

• 対象者（入院する人、高額医療を受ける人）の保険証原本
• 届出人の身元確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証など）
• 申請者（世帯主）のマイナンバーがわかるもの（詳細は医療給付のマイナンバー制度についてのページをご覧ください）
• 対象者（入院する人、高額医療を受ける人）のマイナンバーがわかるもの

注意点

所得の申告をしていない人は所得が不明なため、所得区分「ア」として扱われることになります。前年に所得がないなどの理由で確定申告が必要ない人も、必ず市県民税の申告をしてください。

様式ダウンロード

• 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF：80KB）

申請場所

詳細は医療給付の各医療給付の申請場所のページをご覧ください。